เกาต์กำเริบในผู้ป่วยชายไทยอายุ 40 ปี — แนวทางวินิจฉัยและรักษาที่ถูกต้อง

 

เกาต์กำเริบอีกแล้ว ทำไมรักษาไม่หาย

คนไข้ชายอายุ 40 ปี เคยตรวจเจอเป็นเกาต์เมื่อ 3 ปีก่อน หมอให้ยามาทาน แต่พอหายปวด ก็ลืมทาน บางทีก็คิดว่า "ไม่ปวด ก็ไม่ต้องทาน" สุดท้ายก็กลับมาปวดข้อเท้ารุนแรงอีก เดินไม่ได้ ทำงานไม่ได้ ต้องลาหยุดงาน

เรื่องนี้พบบ่อยมากครับ คนไข้เกาต์กว่า 70% มีอาการกำเริบซ้ำ เพราะ "เข้าใจผิด" เกี่ยวกับโรค บทความนี้หมอเก่งจะอธิบายว่า เกาต์กำเริบต้องทำยังไง รักษาให้ถูกต้องอย่างไร และทำไมต้องทานยาต่อเนื่อง แม้ไม่ปวดแล้ว

―――――――――――――――――――――――

เกาต์กำเริบในผู้ป่วยชายไทยอายุ 40 ปี — แนวทางวินิจฉัยและรักษาที่ถูกต้อง

―――――――――――――――――――――――

เคสตัวอย่าง

คุณสมชาย อายุ 40 ปี อาชีพพนักงานบริษัท เคยตรวจเจอเป็นเกาต์เมื่อ 3 ปีก่อน หลังจากมีอาการปวดบวมที่นิ้วโป้งเท้ารุนแรงตอนกลางคืน หมอให้ยาลดกรดยูริคและยาแก้อักเสบ ทานไป 2 เดือนแรกอาการดีขึ้น แล้วก็หยุดยาเอง

ระหว่าง 3 ปีที่ผ่านมา ปวดข้อกำเริบประปรายปีละ 1-2 ครั้ง ทุกครั้งก็ทานยาแก้อักเสบที่ซื้อตามร้านยาเอง

เมื่อสัปดาห์ที่ผ่านมา คุณสมชายไปร่วมงานเลี้ยงสังสรรค์ ทานอาหารทะเล กินเบียร์ 4-5 ขวด คืนนั้นเริ่มปวดข้อเท้าซ้าย เช้าวันรุ่งขึ้นข้อเท้าบวมแดงร้อนมาก ปวดถึงขั้นเดินไม่ได้

―――――――――――――――――――――――

ความเข้าใจผิดที่พบบ่อยเกี่ยวกับเกาต์

ความเข้าใจผิดที่ทำให้คนไข้กลับมากำเริบซ้ำๆ มี 5 ข้อหลัก

[1] คิดว่าเกาต์เป็นโรคที่หายเองได้ ความจริงคือเกาต์เป็นโรคเรื้อรัง ต้องดูแลตลอดชีวิต

[2] คิดว่า "ไม่ปวด ก็ไม่ต้องทานยา" ความจริงคือยาลดกรดยูริคต้องทานต่อเนื่อง ไม่ใช่ทานเฉพาะตอนปวด

[3] คิดว่าควบคุมอาหารอย่างเดียวพอ ความจริงคือการควบคุมอาหารช่วยได้แค่ 10-15% ส่วนใหญ่ต้องอาศัยยา

[4] คิดว่ายาแก้ปวดที่ซื้อเองพอ ความจริงคือยาแก้ปวดบรรเทาแค่อาการ ไม่ได้แก้ที่ต้นเหตุ คือ "ผลึกยูริค" ที่สะสมในข้อ

[5] คิดว่าตรวจกรดยูริคในเลือดครั้งเดียวเพียงพอ ความจริงคือต้องติดตามค่ากรดยูริคให้ต่ำกว่าเป้าหมาย "<6 mg/dL" ตลอดไป [1] [2]

―――――――――――――――――――――――

เกาต์คืออะไร อธิบายแบบเข้าใจง่าย

เกาต์คือโรคที่มีกรดยูริคในเลือดสูง จนตกตะกอนเป็น "ผลึก" คล้ายเศษแก้วเล็กๆ สะสมในข้อต่างๆ พอผลึกเหล่านี้สะสมมากพอ ร่างกายจะตอบสนองโดย "เม็ดเลือดขาว" เข้าไปจัดการ ทำให้เกิดการอักเสบรุนแรง ปวด บวม แดง ร้อน [3]

เปรียบเทียบให้เห็นภาพ ลองนึกถึงท่อน้ำในบ้านที่มีตะกรันสะสม วันหนึ่งตะกรันหลุดออกมาอุดในที่แคบๆ ทำให้น้ำไหลไม่ออก เกิดปัญหา การจัดการคือต้องล้างท่อให้สะอาดจากภายใน ไม่ใช่แค่แก้ตรงจุดที่อุด

ในร่างกายเราก็เหมือนกัน การกินยาแก้ปวดเฉพาะตอนปวด คือการแก้ตรงจุดที่อุด แต่ผลึกยูริคที่สะสมในข้อยังอยู่ พร้อมจะกำเริบใหม่ทุกครั้งที่มีปัจจัยกระตุ้น

―――――――――――――――――――――――

อาการสำคัญของเกาต์กำเริบ

อาการเกาต์กำเริบเกิดเร็วและรุนแรง

มักเริ่มในเวลากลางคืนหรือเช้ามืด ปวดข้อรุนแรงในเวลาไม่กี่ชั่วโมง

ข้อบวมแดงร้อน สัมผัสเบาๆ ก็เจ็บมาก

มักเป็นข้อเดียว ตำแหน่งที่พบบ่อยคือ นิ้วโป้งเท้า ข้อเท้า ข้อเข่า ข้อมือ ข้อศอก

ผิวหนังเหนือข้อแดงเข้ม ดูเหมือนติดเชื้อ

อาการสูงสุดภายใน 24 ชั่วโมง และค่อยๆ ดีขึ้นใน 7-14 วัน หากไม่ได้รักษา

บางคนมีไข้ต่ำๆ ร่วมด้วย

―――――――――――――――――――――――

ปัจจัยกระตุ้นเกาต์กำเริบ

สิ่งที่กระตุ้นให้เกาต์กำเริบ 5 อย่างหลัก

[1] แอลกอฮอล์ โดยเฉพาะเบียร์และเหล้าขาว เพราะมี purine สูง

[2] อาหารทะเล เครื่องในสัตว์ เนื้อแดง ที่มี purine สูง

[3] เครื่องดื่มหวาน น้ำผลไม้ที่มีน้ำตาล fructose

[4] หยุดยาลดกรดยูริคกะทันหัน เป็นเหตุที่พบบ่อยที่สุด

[5] ภาวะร่างกายอ่อนล้า ผ่าตัด เจ็บป่วยเฉียบพลัน หรือใช้ยาขับปัสสาวะ [3] [4]

―――――――――――――――――――――――

การวินิจฉัยเกาต์

การวินิจฉัยเกาต์ที่ถูกต้องอาศัยข้อมูลหลายส่วน

ประวัติอาการปวดข้อเฉียบพลัน รุนแรง บวมแดงร้อน ในข้อเดียวเป็นหลัก

การตรวจร่างกายดูลักษณะข้ออักเสบ และตรวจหา "tophi" ก้อนผลึกยูริคใต้ผิวหนัง

การตรวจเลือด วัดระดับกรดยูริคในเลือด แต่ระวัง ค่ายูริคในตอนกำเริบอาจปกติได้ จึงต้องตรวจซ้ำหลังหายอาการ 2-4 สัปดาห์

การตรวจน้ำในข้อ เพื่อหาผลึก monosodium urate ภายใต้กล้องจุลทรรศน์ เป็นมาตรฐานการวินิจฉัยที่แน่นอน

การตรวจอัลตราซาวด์ข้อ มองหาสัญญาณ "double contour sign" และก้อน tophi ที่ยังเล็ก

การถ่ายภาพรังสี ในเคสที่เป็นนาน อาจเห็นรอยกัดเซาะของกระดูก

―――――――――――――――――――――――

แนวทางการรักษาเกาต์กำเริบ

การรักษาเกาต์แบ่งเป็น 2 ระยะ ทั้งสองระยะสำคัญพอๆ กัน

ระยะที่ "1" ลดอาการอักเสบเฉียบพลัน เริ่มภายใน 24 ชั่วโมง ทางเลือก

[1] Colchicine ขนาดต่ำ เริ่ม 1.2 mg แล้วตามด้วย 0.6 mg อีก 1 ชั่วโมง ต่อมาให้ 0.6 mg วันละ 1-2 ครั้ง การใช้ขนาดต่ำดีพอๆ กับขนาดสูง แต่ผลข้างเคียงน้อยกว่ามาก [5]

[2] NSAIDs ยาแก้อักเสบ เช่น naproxen หรือ etoricoxib ทานเต็มขนาดจนหายปวด แล้วลด

[3] Corticosteroids ในเคสที่ใช้ยา 2 ตัวข้างต้นไม่ได้ เช่น มีโรคไต ปวดท้อง prednisolone 30-40 mg ต่อวัน 3-5 วัน แล้วค่อยลด

[4] การฉีดยาเข้าข้อโดยตรง ในกรณีปวดข้อเดียวรุนแรง

ระยะที่ "2" ลดกรดยูริคในเลือดระยะยาว ป้องกันการกำเริบ

[1] ยาหลักคือ Allopurinol ในคนไทยควรตรวจยีน HLA-B*5801 ก่อน เพราะคนไทยมี allele นี้ 6-16% ซึ่งเสี่ยงต่อการแพ้ยารุนแรง

[2] ทางเลือกอื่นคือ Febuxostat ไม่ต้องตรวจยีน ใช้ได้ดีในคนไข้โรคไต

[3] เป้าหมายคือ ลดกรดยูริคให้ "<6 mg/dL" และในเคสที่มี tophi ให้ "<5 mg/dL" [1] [2]

[4] ต้องทานต่อเนื่องตลอดชีวิต ไม่ใช่ทานแค่ตอนปวด

―――――――――――――――――――――――

เมื่อไหร่ควรเริ่มยาลดกรดยูริคถาวร

ข้อบ่งชี้สำคัญ

[1] มีอาการกำเริบตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไปต่อปี

[2] มี tophi ก้อนผลึกใต้ผิวหนัง

[3] มีนิ่วในไตจากกรดยูริค

[4] พบรอยกัดเซาะกระดูกจากภาพรังสี

[5] มีโรคไตเรื้อรัง stage 3 ขึ้นไป [1]

สำหรับคุณสมชายในเคสตัวอย่าง ที่กำเริบ 1-2 ครั้งต่อปีติดต่อกัน 3 ปี เข้าข้อบ่งชี้ที่ต้องทาน ULT ต่อเนื่องแล้ว

―――――――――――――――――――――――

ทำไมการกินยาต่อเนื่องสำคัญมาก

งานวิจัยใน Lancet ปี 2018 พบว่า การให้ข้อมูลคนไข้และติดตามอย่างใกล้ชิด ทำให้คนไข้ทานยาต่อเนื่องได้ถึง 95% และคุมระดับกรดยูริคได้ตามเป้าหมาย เทียบกับการดูแลแบบปกติที่ทำได้แค่ 30% [4]

นี่คือเหตุผลที่หมอเก่งย้ำว่า "การรักษาเกาต์ไม่ใช่แค่ทานยา แต่คือการเข้าใจโรค ทำงานร่วมกับหมอ และดูแลตัวเองอย่างต่อเนื่อง"

―――――――――――――――――――――――

พยากรณ์โรค

ถ้ารักษาถูกต้องและต่อเนื่อง

[1] อาการกำเริบจะลดลงเรื่อยๆ จนหายขาดได้

[2] ผลึกยูริคในข้อจะค่อยๆ ละลายไปใน 2-5 ปี

[3] Tophi จะหดเล็กลงและหายไปได้

[4] ลดความเสี่ยงโรคไตเรื้อรังและโรคหัวใจ

[5] คุณภาพชีวิตกลับมาเป็นปกติ

ถ้าไม่รักษาหรือทานยาไม่สม่ำเสมอ จะกำเริบบ่อยขึ้น ข้อจะเสียถาวร และเสี่ยงต่อโรคไตเรื้อรัง

―――――――――――――――――――――――

ภาวะแทรกซ้อนถ้าไม่รักษาให้ดี

[1] ข้อเสียถาวร เคลื่อนไหวไม่ได้

[2] Tophi ขนาดใหญ่ ทะลุผิวหนัง ติดเชื้อซ้ำซ้อน

[3] นิ่วในไตจากกรดยูริค ปวดบั้นเอวเรื้อรัง

[4] โรคไตเรื้อรัง ไตวายในที่สุด

[5] เพิ่มความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด

―――――――――――――――――――――――

วิธีดูแลตัวเองสำหรับคนเป็นเกาต์

[1] ทานยาลดกรดยูริคสม่ำเสมอตามที่หมอสั่ง ห้ามหยุดเอง

[2] ดื่มน้ำให้พอ วันละ 2-3 ลิตร เพื่อช่วยขับกรดยูริค

[3] ลดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ โดยเฉพาะเบียร์ และน้ำหวานที่มี fructose สูง

[4] ลดอาหาร purine สูง เครื่องในสัตว์ อาหารทะเล แต่ไม่ต้องงดสิ้นเชิง

[5] ควบคุมน้ำหนัก ออกกำลังกายสม่ำเสมอ ตรวจติดตามกรดยูริคทุก 3-6 เดือน

―――――――――――――――――――――――

คำถามที่พบบ่อย

ถาม กินยาลดกรดยูริคไปแล้ว ทำไมยังกำเริบอยู่

ตอบ ในช่วง 3-6 เดือนแรกของการเริ่มยา อาการกำเริบอาจเกิดได้ เพราะผลึกยูริคในข้อกำลังเริ่มละลาย ทำให้ร่างกายตอบสนอง หมอจะให้ colchicine ขนาดต่ำควบคู่ไปด้วย เพื่อป้องกันช่วงนี้

ถาม ค่ากรดยูริคกี่หน่วยถึงต้องกินยา

ตอบ ไม่ได้ใช้แค่ค่ายูริคตัดสิน แต่ดูที่อาการ เคยกำเริบ 2 ครั้งต่อปีขึ้นไป มี tophi หรือมีโรคไต เป็นข้อบ่งชี้สำคัญกว่า แม้ค่ายูริคไม่สูงมากก็ควรเริ่มยา

ถาม กินยาแล้วต้องกินไปตลอดชีวิตจริงหรือ

ตอบ ส่วนใหญ่ใช่ครับ เพราะเกาต์เป็นโรคเรื้อรังที่เกิดจากความผิดปกติของการขับกรดยูริคของร่างกาย แต่ในบางคนหลังคุมโรคได้ดี 5-10 ปี อาจค่อยๆ ลดยาภายใต้การดูแลของหมอ

ถาม อาหารควบคุมเข้มแล้ว ทำไมยังเป็น

ตอบ การควบคุมอาหารช่วยลดกรดยูริคได้แค่ 10-15% ส่วนใหญ่ของกรดยูริคในร่างกายเรามาจากการสร้างของร่างกายเอง ไม่ใช่จากอาหาร ดังนั้นการคุมอาหารอย่างเดียวมักไม่พอ ต้องใช้ยาควบคู่กัน

ถาม ยาลดกรดยูริคมีผลข้างเคียงไหม

ตอบ Allopurinol อาจเกิดผื่นแพ้ในคนที่มียีน HLA-B*5801 ซึ่งคนไทยมี 6-16% หมอเก่งจึงแนะนำให้ตรวจยีนก่อนเริ่มยา เพื่อความปลอดภัย Febuxostat ไม่ต้องตรวจยีน แต่ราคาสูงกว่า

―――――――――――――――――――――――

สรุปสำคัญ

[1] เกาต์เป็นโรคเรื้อรัง ต้องดูแลตลอดชีวิต ไม่ใช่โรคที่หายเอง

[2] การกินยาลดกรดยูริคต่อเนื่องและคุมระดับให้ "<6 mg/dL" คือหัวใจของการรักษา

[3] คนไทยควรตรวจยีน HLA-B*5801 ก่อนเริ่ม allopurinol เพื่อความปลอดภัย

[4] ในช่วงเริ่มยา 3-6 เดือนแรก อาจกำเริบได้ ต้องใช้ colchicine ขนาดต่ำควบคู่

[5] ความเข้าใจโรคและการร่วมมือระหว่างคนไข้กับหมอ คือกุญแจสำคัญที่สุด

―――――――――――――――――――――――

บทความนี้เป็นข้อมูลทั่วไปเพื่อความเข้าใจโรคเกาต์ ไม่สามารถใช้ทดแทนการตรวจวินิจฉัยและรักษาจากแพทย์ผู้ดูแล หากท่านมีอาการปวดข้อรุนแรง สงสัยว่าเป็นเกาต์กำเริบ หรือต้องการคำปรึกษาเรื่องการรักษาเกาต์ระยะยาว แนะนำให้พบแพทย์เฉพาะทางกระดูกและข้อ

ปรึกษาหมอเก่ง กระดูกและข้อ ธนินนิตย์คลินิก

Line OA @doctorkeng

เว็บไซต์ doctorkeng.com

"ความเจ็บปวดไม่ควรจำกัดชีวิตคุณ"

―――――――――――――――――――――――

#เกาต์ #เกาต์กำเริบ #ปวดข้อเท้า #กรดยูริค #รักษาเกาต์ #หมอเก่งกระดูกและข้อ #ธนินนิตย์คลินิก #ปวดข้อ #โรคเกาต์ #ดูแลตัวเอง #Gout #GoutFlare #Hyperuricemia #UrateLoweringTherapy #Rheumatology

―――――――――――――――――――――――

เอกสารอ้างอิง

[1] FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, Brignardello-Petersen R, Guyatt G, Abeles AM, et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(6):744-60. doi:10.1002/acr.24180

[2] Richette P, Doherty M, Pascual E, Barskova V, Becce F, Castañeda-Sanabria J, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017;76(1):29-42. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209707

[3] Dalbeth N, Gosling AL, Gaffo A, Abhishek A. Gout. Lancet. 2021;397(10287):1843-55. doi:10.1016/S0140-6736(21)00569-9

[4] Doherty M, Jenkins W, Richardson H, Sarmanova A, Abhishek A, Ashton D, et al. Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet. 2018;392(10156):1403-12. doi:10.1016/S0140-6736(18)32158-5

[5] Terkeltaub RA, Furst DE, Bennett K, Kook KA, Crockett RS, Davis MW. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare: twenty-four-hour outcome of the first multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dose-comparison colchicine study. Arthritis Rheum. 2010;62(4):1060-8. doi:10.1002/art.27327